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香港很多市民都有購買保險,其中一種較多人購買的,就是醫療保險。這一節「長者法網智多聲」,就為大家說一下醫療保險。
簡單來說,醫療保險的保單,是投保人和保險公司訂立的書面合約,投保人因為患病或意外而要付醫療費的話,醫療保險就可以分擔這些開支。不過,並非所有醫療服務和開支,醫療保險都會承包的,保單一般都會列明受保範圍和不保事項,亦設有賠償上限,每項受保的事,只會賠償至某一個限額,通常保單都有列明,所以投保人最重要是在購買保險之前,小心看清楚保單的細則。
保險合約是建基於信任,保險公司相信保單持有人,投單時會如實提供準確的資料,讓保險公司可以合理和全面地評估風險,這叫「至誠原則」。如果投保人沒有披露重要事實,影響了保險公司的評估,將來保險公司可以撤銷保單或拒絕賠償。值得留意的是,大部分涉及沒有披露事實的糾紛,都和投保人的病歷有關。而其他資料,例如投保人以往的索償紀錄、平均離港時間、吸煙和飲酒習慣、甚至是交通違規紀錄和職業,即使跟投保人當時所患的病症一點關係也沒有,但有可能影響保險公司釐訂保費和評估風險、而又沒有交代的話,保險公司也有權拒絕賠償。如果您不肯定哪些資料重要,就最好全部都交代清楚了。
買了保險之後,萬一索償被拒絕,可以怎樣做呢?首先,您要了解保險公司為甚麼拒絕賠償。看清楚所有文件,如果發現是醫療帳單出錯,就要請醫生更正,如果保險公司不肯賠償某些療程的開支,就要請醫生寫一封信,證明您接受的療程是必須的。您可以寫信給保險公司,反對它不肯賠償的決定,信內要寫清楚您的姓名、個人資料、為何被拒絕賠償、您認為為甚麼應該獲得賠償等。很多保險公司在拒絕賠償之後,都容許客人在特定時間之內提出反對,所以您要把握時間,保險公司的人找您,最好就立刻回覆了。如果解決不了,您亦可以考慮向獨立的保險索償投訴委員會投訴,甚至是訴諸仲裁或訴訟。如果有任何疑問,可以問問律師。
我們在長者社區法網文字版,列出了一些購買醫療保險要注意的事,大家可以慢慢看,另外,我們也有為大家說一下人壽保險,歡迎各位到長者社區法網了解。拜拜。
索償遭拒,如何反對?
- 如你要反對保險公司拒絕賠償的決定,應先了解對方為何拒絕賠償。小心檢視你的醫療帳單、單據和醫療報告,並細閱醫療保單上的條款,了解保險公司提供的受保及不保項目。
- 如你認為情況可行,可向保險公司投訴,告知公司的代表你不同意該公司拒絕賠償的決定,並詢問拒絕的原因;保險公司可藉此了解你的投訴,盡早化解爭議。
- 如發現醫療帳單出錯,應聯絡你的醫生,尋求澄清和更正。如你遭拒絕賠償是另有原因,你應查問解釋,並了解拒絕賠償提出上訴的所需步驟。
- 致電你的醫生的醫務所;如你遭拒絕賠償是因為資料有誤,你可要求醫務所更正有關資料,重發申索證明。
- 詢問醫生你所接受的療程是否必需,如醫生認為有必要進行有關療程,他或她可以致函保險公司,解釋療程的必要性。
- 向醫生索取信件,以證明療程是必需的。信件應指出你必須接受遭拒絕賠償的療程,以及解釋沒有其他合適療程可取代的原因;將信件的副本發給保險公司,以此作為你反對的理據。
- 致函保險公司,就其拒絕賠償的決定提出反對;信件須包含你的姓名、個人資料、遭拒絕賠償的理由、你或你的醫生認為應獲賠償的理由,以及你對保險公司有何補償。你可要求保險公司重新決定是否作出賠償。附上涉及反對理據的文件,包括醫生簽發的信件及/或你的醫療記錄。
- 把握時間;保險公司人員與你聯絡時,你應立即回覆。很多保險公司在拒絕賠償後,均容許客戶在特定時限內提出反對,你應留意訂明的時限。
- 如你不滿保險公司拒絕賠償或賠償不足,可參考保單提供有關仲裁程序的資料,以解決紛爭。
- 您可向保險投訴局投訴。保險投訴局委任的保險索償投訴委員會透過裁決方式處理投訴。委員會的決定只對保險公司有約束力,並不會影響保單持有人。
- 如你對委員會的決定感到不滿,你可訴諸仲裁或訴訟。
- 如你對以上事項有任何疑問,請諮詢律師。