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香港很多市民都有購買保險,其中一種較多人購買的,就是醫療保險。這一節「長者法網智多聲」,就為大家說一下醫療保險。

簡單來說,醫療保險的保單,是投保人和保險公司訂立的書面合約,投保人因為患病或意外而要付醫療費的話,醫療保險就可以分擔這些開支。不過,並非所有醫療服務和開支,醫療保險都會承包的,保單一般都會列明受保範圍和不保事項,亦設有賠償上限,每項受保的事,只會賠償至某一個限額,通常保單都有列明,所以投保人最重要是在購買保險之前,小心看清楚保單的細則。

保險合約是建基於信任,保險公司相信保單持有人,投單時會如實提供準確的資料,讓保險公司可以合理和全面地評估風險,這叫「至誠原則」。如果投保人沒有披露重要事實,影響了保險公司的評估,將來保險公司可以撤銷保單或拒絕賠償。值得留意的是,大部分涉及沒有披露事實的糾紛,都和投保人的病歷有關。而其他資料,例如投保人以往的索償紀錄、平均離港時間、吸煙和飲酒習慣、甚至是交通違規紀錄和職業,即使跟投保人當時所患的病症一點關係也沒有,但有可能影響保險公司釐訂保費和評估風險、而又沒有交代的話,保險公司也有權拒絕賠償。如果您不肯定哪些資料重要,就最好全部都交代清楚了。

買了保險之後,萬一索償被拒絕,可以怎樣做呢?首先,您要了解保險公司為甚麼拒絕賠償。看清楚所有文件,如果發現是醫療帳單出錯,就要請醫生更正,如果保險公司不肯賠償某些療程的開支,就要請醫生寫一封信,證明您接受的療程是必須的。您可以寫信給保險公司,反對它不肯賠償的決定,信內要寫清楚您的姓名、個人資料、為何被拒絕賠償、您認為為甚麼應該獲得賠償等。很多保險公司在拒絕賠償之後,都容許客人在特定時間之內提出反對,所以您要把握時間,保險公司的人找您,最好就立刻回覆了。如果解決不了,您亦可以考慮向獨立的保險索償投訴委員會投訴,甚至是訴諸仲裁或訴訟。如果有任何疑問,可以問問律師。

我們在長者社區法網文字版,列出了一些購買醫療保險要注意的事,大家可以慢慢看,另外,我們也有為大家說一下人壽保險,歡迎各位到長者社區法網了解。拜拜。

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遗漏申报资料

医疗保险

如上文所述,保险合约建基于信任,投保事项的性质、与之相关的各种状况均是投保人认知范围内的事实,除非投保人主动告知,否则保险公司不会知悉有关事实;因此,投保人必须交代所有事实。

如果投保人在投保时,没有在保单披露已知或应该知道的重要事实,便会视作“没有披露事实”。投保人在投保申请书上提供的资料,对保险公司的核保评估影响重大;保险公司会根据投保申请书上的资料,判断是否存在高风险的特征,从而决定应否承保有关风险、厘定保费水平和保单条款。

值得留意的是,大部分涉及没有披露事实的纠纷,都和投保人的病历有关;没有披露事实可导致保单遭撤销或索偿被拒。

虽然涉及没有披露事实的纠纷大部分与投保人没有全面披露病历有关,但是“重要事实”并不限于医疗纪录;其他资料如投保人以往的索偿纪录、平均离港时间、吸烟和喝酒习惯、交通违规纪录和职业,也有可能影响保险公司厘订保费或是否承担有关风险的决定。

如没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和投保人当时所患的病症毫无关系,保险公司也有权拒绝赔偿;原因是保险公司因投保人没有披露资料,而未能在核保时作出公道和准确的承保评估,在这个前提下,保险公司便有理由撤销合约。

你不应单靠保险代理的建议,决定某些资料是否重要,为免引起不必要的索偿纠纷,你在填写投保申请书时,应如实披露所有资料及重要事实;如果不敢肯定某些事实是否重要,最好还是将之交代。