Logo Clic CN

Logo Senior CN

Logo Text CN

Logo Clic CN

Law Logo CN

Show All Topics Image CN

Audio Image CN

聆听此题目之录音

香港很多市民都有購買保險,其中一種較多人購買的,就是醫療保險。這一節「長者法網智多聲」,就為大家說一下醫療保險。

簡單來說,醫療保險的保單,是投保人和保險公司訂立的書面合約,投保人因為患病或意外而要付醫療費的話,醫療保險就可以分擔這些開支。不過,並非所有醫療服務和開支,醫療保險都會承包的,保單一般都會列明受保範圍和不保事項,亦設有賠償上限,每項受保的事,只會賠償至某一個限額,通常保單都有列明,所以投保人最重要是在購買保險之前,小心看清楚保單的細則。

保險合約是建基於信任,保險公司相信保單持有人,投單時會如實提供準確的資料,讓保險公司可以合理和全面地評估風險,這叫「至誠原則」。如果投保人沒有披露重要事實,影響了保險公司的評估,將來保險公司可以撤銷保單或拒絕賠償。值得留意的是,大部分涉及沒有披露事實的糾紛,都和投保人的病歷有關。而其他資料,例如投保人以往的索償紀錄、平均離港時間、吸煙和飲酒習慣、甚至是交通違規紀錄和職業,即使跟投保人當時所患的病症一點關係也沒有,但有可能影響保險公司釐訂保費和評估風險、而又沒有交代的話,保險公司也有權拒絕賠償。如果您不肯定哪些資料重要,就最好全部都交代清楚了。

買了保險之後,萬一索償被拒絕,可以怎樣做呢?首先,您要了解保險公司為甚麼拒絕賠償。看清楚所有文件,如果發現是醫療帳單出錯,就要請醫生更正,如果保險公司不肯賠償某些療程的開支,就要請醫生寫一封信,證明您接受的療程是必須的。您可以寫信給保險公司,反對它不肯賠償的決定,信內要寫清楚您的姓名、個人資料、為何被拒絕賠償、您認為為甚麼應該獲得賠償等。很多保險公司在拒絕賠償之後,都容許客人在特定時間之內提出反對,所以您要把握時間,保險公司的人找您,最好就立刻回覆了。如果解決不了,您亦可以考慮向獨立的保險索償投訴委員會投訴,甚至是訴諸仲裁或訴訟。如果有任何疑問,可以問問律師。

我們在長者社區法網文字版,列出了一些購買醫療保險要注意的事,大家可以慢慢看,另外,我們也有為大家說一下人壽保險,歡迎各位到長者社區法網了解。拜拜。

-+=

索偿遭拒,如何反对?

医疗保险

  1. 如你要反对保险公司拒绝赔偿的决定,应先了解对方为何拒绝赔偿。小心检视你的医疗帐单、单据和医疗报告,并细阅医疗保单上的条款,了解保险公司提供的受保及不保项目。
  2. 如你认为情况可行,可向保险公司投诉,告知公司的代表你不同意该公司拒绝赔偿的决定,并询问拒绝的原因;保险公司可藉此了解你的投诉,尽早化解争议。
  3. 如发现医疗帐单出错,应联络你的医生,寻求澄清和更正。如你遭拒绝赔偿是另有原因,你应查问解释,并了解拒绝赔偿提出上诉的所需步骤。
  4. 致电你的医生的医务所;如你遭拒绝赔偿是因为资料有误,你可要求医务所更正有关资料,重发申索证明。
  5. 询问医生你所接受的疗程是否必需,如医生认为有必要进行有关疗程,他或她可以致函保险公司,解释疗程的必要性。
  6. 向医生索取信件,以证明疗程是必需的。信件应指出你必须接受遭拒绝赔偿的疗程,以及解释没有其他合适疗程可取代的原因;将信件的副本发给保险公司,以此作为你反对的理据。
  7. 致函保险公司,就其拒绝赔偿的决定提出反对;信件须包含你的姓名、个人资料、遭拒绝赔偿的理由、你或你的医生认为应获赔偿的理由,以及你对保险公司有何补偿。你可要求保险公司重新决定是否作出赔偿。附上涉及反对理据的文件,包括医生签发的信件及/或你的医疗记录。
  8. 把握时间;保险公司人员与你联络时,你应立即回覆。很多保险公司在拒绝赔偿后,均容许客户在特定时限内提出反对,你应留意订明的时限。
  9. 如你不满保险公司拒绝赔偿或赔偿不足,可参考保单提供有关仲裁程序的资料,以解决纷争。
  10. 您可向保险投诉局投诉。保险投诉局委任的保险索偿投诉委员会透过裁决方式处理投诉。委员会的决定只对保险公司有约束力,并不会影响保单持有人。
  11. 如你对委员会的决定感到不满,你可诉诸仲裁或诉讼。
  12. 如你对以上事项有任何疑问,请谘询律师。